Rezeptbestellung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wenn Sie sich in den letzten 5 Monaten bei uns in Behandlung befanden, können
Sie hier ihr Dauermedikament als Rezept elektronisch oder per Fax bestellen. Wenn
keine besonderen Gründe vorliegen können wir Ihnen das Rezept zusenden.

Bitte denken Sie daran, uns ihre Versichertenkarte bis zum Ende des laufenden
Quartals vorbeizubringen, wenn sie gesetzlich versichert sind.
Füllen Sie bitte das unten stehende Formular vollständig aus und klicken auf Abschicken !
Wenn Sie einen Rückruf wünschen, aktivieren Sie das Kästchen ! Sie können uns
Ihren Rezeptwunsch auch per Fax zusenden: drucken Sie dazu diese Seite aus und
faxen sie an die Praxis - Faxnummer: 0221 - 310 44 20

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Praxisteam

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Vorname:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Benötigtes Medikament:

Überweisung / Rückumschlag zugeschickt

Versichertenkarte und Praxisgebühr + Rückumschlag zugeschickt

 

Ich wünsche einen Rückruf
unter der Telefonnummer:

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Am besten bin ich zu erreichen gegen Uhr

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Für Kassenpatienten gilt zusätzlich: bitte schicken Sie uns mit ihrer Online-Rezept-
Bestellung eine Überweisung oder ihre Versichertenkarte+10 Euro Praxisgebühr per
Post zu.